2026年2月2日，国家医疗保障局发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2026〕1号），这份文件标志着医保基金监管进入强监管阶段。对于检验医学从业者而言，一个信号格外清晰：检验检查被明确列为年度飞行检查重点领域，与骨科、肿瘤、眼科等并列七大重点监管方向。这意味着检验科从过去的"配合检查"角色，正式转变为"被检查"的核心对象。
2026年基金监管工作围绕九大重点任务展开，系统部署了专项整治、飞行检查、智能监管、制度建设等多方面任务。在巩固2025年医保基金管理突出问题专项整治成效的基础上，国家医保局将会同相关部门继续开展专项整治，针对欺诈骗保问题坚定不移地"减存量、遏增量"。各级医保部门需将专项整治作为首要任务，坚持"一把手"负总责，实现以查促改、以查促治。
飞行检查的全面扩面提质是此次监管升级的最大亮点。2026年将实现飞行检查覆盖全国所有省份，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种。这种"全覆盖"不仅指地域和机构类型，更深入到险种和业务环节，形成真正意义上的无死角监管。
年度飞检的重点聚焦具有明确的靶向性：医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区；基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构；以及骨科、肿瘤、检验检查、眼科、口腔、普通外科、神经内科等七大重点领域。检验检查与临床科室并列，反映出医保部门对检验费用占比高、问题线索集中领域的高度关注。
检验检查被列入飞检重点并非偶然。从医保基金使用结构看，检验费用在住院和门诊支出中占比持续居高，且存在重复检查、过度检查、串换项目等违规风险。2026年进一步将"检验检查"整体列入，监管力度显著升级。
检验科需重点关注以下风险场景：
无指征开具大型检查、常规检查与临床诊断逻辑不符等情况，将被智能审核系统标记。例如，无感染指征反复开具炎症指标，或无肿瘤病史突然开具肿瘤标志物全套，均属于高风险行为。
同一项目短期内多次检查，若无病程记录说明临床必要性，可能被认定为过度检查。特别是部分项目如血常规、生化全套等，在住院期间频繁复查需有明确记录支持。
将医保未覆盖项目串换为可报销项目，或分解收费项目，是飞检重点打击对象。检验科需确保实际开展项目与收费项目完全一致，避免"大套小"或"小套大"的违规操作。
飞检可能追溯样本采集、运送、检测、报告全流程，检验科需确保各环节记录完整，特别是危急值处理、样本拒收等关键节点的记录可追溯。
2026年监管手段的科技含量显著提升。国家医保局明确提出创新探索人工智能等前沿技术的应用场景，包括开发适配DRG/DIP支付的智能监管模型以破解新支付方式下的违规难题，利用"人工智能+影像识别"精准发现虚假检查、耗材异常，以及通过病例智能判读挖掘过度诊疗线索。这些技术手段将实现对检验申请的实时监控，从"事后抽查"转向"事前拦截"和"事中预警"。
药品追溯码的全链条监管也在深化。虽然主要针对药品，但检验科使用的部分试剂、耗材同样涉及追溯管理。2026年1月1日起，所有医药机构必须实现药品追溯码全量采集上传，这种"一药一码"的精准追踪模式，未来可能延伸至检验试剂和高值耗材，实现检验物资来源可查、去向可追、责任可究。
智能监管体系将贯穿事前、事中、事后全流程。国家医保局要求加快建设"三道防线"，力争2026年底前定点医药机构事前提醒系统接入率达到70%以上，通过动态发布监管规则知识库，赋能医疗机构进行前端风险拦截。检验科需关注本院LIS系统与医保平台的对接情况，确保事前提醒功能覆盖检验申请环节。
面对监管升级，检验科需从被动应对转向主动合规，构建"制度+技术+人员"三位一体的防控体系。
建立检验项目临床必要性审核机制，对非常规申请、高频复查、大额套餐等进行分级审核。完善危急值管理、样本管理、结果报告等全流程记录，确保每个环节可追溯。定期开展自查自纠，对照飞检问题清单逐项排查，及时整改。
确保检验项目编码与医保目录匹配准确，避免因编码错误导致的数据异常。关注医保结算清单上传时效，即时结算改革要求下，数据延迟可能影响整体结算进度。建立检验数据异常监测机制，对自费率畸高、项目组合异常等情况主动分析原因。
组织全员学习医保政策法规，特别是《医疗保障基金使用监督管理条例》及本地服务协议。重点培训检验项目医保支付范围、限制支付条件、打包收费规则等，避免因知识盲区导致违规。建立奖惩机制，将合规操作纳入绩效考核。
关注本院医保智能审核系统建设，确保检验申请、结果报告等数据实时上传。配合临床科室完善检验申请与诊断的匹配性，对系统提示的异常申请及时沟通核实。参与医保部门组织的培训和演练，熟悉飞检流程和应对要求。
2026年基金监管的长效制度建设同步推进。国家医保局正在加快推进《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》制定工作，配套制定行政执法裁量基准，加强宣讲培训和落地实施。研究制定进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的政策举措，规范个人账户资金使用。
定点机构信用管理和医保支付资格记分全国联网等举措，将建立激励约束并重的信用评价体系。对涉及欺诈骗保的机构，坚决解除或中止医保定点协议，严格按规定限期不予受理定点申请，对相关人员予以医保支付资格记分处理。加大典型案件曝光和内部通报力度，强化警示震慑。
检验科作为医院重要的资源消耗科室和收入来源部门，其合规运营直接关系到医院的医保定点资格和声誉。在"零容忍"监管态势下，任何侥幸心理都可能带来严重后果。唯有将合规意识融入日常操作，将风险防控嵌入每个环节，才能在监管风暴中稳健前行。
来源：国家医疗保障局、新华社等，AI辅助内容创作，内容仅做分享，不代表本平台观点，版权归原作者所有。如有侵权请联系删除。